0 引言

在临床实际工作中，常遇到急性大量失血造成休克危及生命，患者入院后常因病情危重需紧急手术治疗，医疗实践中此类病人从绿色通道直接送往手术室，可供采集病史的时间有限，术前实验室检查也是有针对性的选取，不可能短时间内对患者身体状况有一个较为全面、系统的评估，加之血液的大量丢失，循环血容量的严重下降，血液中各种抗体滴度下降，甚至血型难以确定，血交叉试验可呈阴性，可能发生免疫相关输血反应、血型错误等不良事件。但输血，无疑是此情形下抢救患者生命的重要、有效的治疗手段。《临床输血技术规范》[1]（卫医发[2000]第146号）附件一“成分输血指南”中对各类血液制品的输注要求给出了详细的规定，输血科已按流程进行了严格把关，输注血液制品后，患者出现了酱油色尿、烦躁不安、全麻苏醒质量差这一系列输血后发生的异常状况，只不过严重程度不至于进一步加重贫血、休克、严重低血压或发生急性肾功能衰竭。鉴于患者的临床表现，推测患者输注的血液制品中可能存在低效价抗体，即使浓度较低，也可引起溶血反应[2]。现对此病例进行调查与分析，将相关思考与启示报告如下。

1 病例简介

1.1 一般资料。患者，男，40岁。以“自发性脾破裂休克”急诊转入我院普外科行脾切除术。既往偶有茶色尿，无高血压、糖尿病等基础病，否认传染病病史、药物/食物过敏史，否认献血、输血史，否认其他重大外伤史，无疫水疫区接触史，有烟酒嗜好，十余年水泥搬运工，水泥粉尘接触史，皮肤有瘙痒皮疹，反复搔抓后瘢痕形成。

1.2 事件经过。入院查体急查血型B型（+），Hb135 g/L，出凝血时间正常，血生化：血钙2.05mmol/L↓，血镁0.67 mmol/L↓，尿酸534.83 umol/L↑，总蛋白52.28g/L↓，白蛋白33.94 g/L↓球蛋白18.3 g/L↓。入手术室血压120/70mmHg，心率79次/分，脉搏氧饱和度96%，饱胃（已行胃肠减压），痛苦貌，全身湿冷休克表现。 积极补液扩容抗休克处理的同时，快速全麻插管，血管活性药物维持循环稳定，加温毯、加温仪输血、输液体温保护，（加压快速）输血时观察尿量，偏少、色深，根据出入量给予速尿后见尿量增多不明显，且尿色加深，呈酱油色。此时患者躁动、血压有上升趋势，手术已结束，拟苏醒拔管送PACU后转入普通病房。

1.3 治疗处理。按照发生输血不良反应的处理流程：予以停止输血，封存输血血袋和正在输血使用的输血器，跟换新输血器后生理盐水注射。采集尿样，2管紫管静脉血样各3 mL，1管黄管血样3 mL，分别送检验科和输血科，并再次要求以此次血样再次检查血型和血交叉，复核输血单，均无误。碳酸氢钠静滴，碱化尿液，再次使用速尿，保证尿量，保护肾功能。经处理，患者逐渐苏醒，拔管后送ICU。

附：本院相关管理规定：

《临床输血管理实施细则》文件编码：YLGLXZ-022-01。

《输血不良反应识别与应急处理措施》文件编码：YLGL-BF-025-01。

《输血（不良）反应处理及报告制度》文件编码：HLGL-ZD-090-02。

1.4 转归。ICU内给予进一步生命体征的维护和监测，对症处理，第2日尿色转清，尿量正常。继续监测和治疗，待患者各项指标恢复接近正常后，于术后第4日转回普通病房。

2 患者各项检查具体情况介绍

表1 尿常规（各数据单位略）9.7 14:15 9.7 21:16 9.8 8:20 9.8 9:12 9.12 8:56颜色 红色 茶色 黄色 黄色 黄色清晰度 清晰 混浊 清晰 清晰 清晰红细胞 7.8 10.4 4.3 6.9 12透明管型 2.5 0 0 0 0结晶数量 52 0 2.6 0 0酮体 2+（3.9） 2+（3.9） N N N血 3+ 3+ 3+ 3+ +-尿胆原 N N N N N尿胆红素 N N N N N蛋白质 3+ 3+ N N N白细胞 3+ 3+ +- N N 2020-9-9 10:59蛋白质 138.32mg/L尿微量白蛋白 33.3mg/L 24h尿量 2.7L 24h尿蛋白 373.46mg/24h↑24h尿微量蛋白 89.91mg/24h

图1 血常规（各数据单位略）9月7日至9月13日

图2 血生化（各数据单位略）9月7日至9月13日

图3 出凝血功能（各数据单位略）9月7日至9月13日

图4 血栓弹力图 2020-9-10 16:44

各项检查结果均提示血液高凝状态：

图5 感染相关指标（9月7日至9月13日）

表2 关于心脏功能的实验室检查结果9.7 9:28 9.7 15:02 9.8 6:32 9.9 6:25 NT-proBNP（pg/mL） ＜50 ＜50 85 56肌钙蛋白-I（ng/mL） 0.01 0.01

表3 关于溶血原因的检查结果2020-9-8 12:00酸溶血试验 阴性热溶血试验 阴性糖水试验 阴性间接抗人球蛋白试验 阴性直接抗人球蛋白试验 阴性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 2110U/L抗碱血红蛋白试验 1.3%红细胞脆性病人开始溶血 4.32g/L红细胞脆性病人完全溶血 3.24g/L↑网织红细胞绝对值 0.9%